Пайвастшавии ноқилӣ тақрибан дар 5-15% ҳамаи шикастаҳои шадиди устухони навакулӣ ва тақрибан 3% некрозии навикулӣ рух медиҳад. Омилҳои хатари ноустувории ноқилӣ аз ташхис гузаштан ё таъхир, наздикии хати шикаста, ҷойгузинии беш аз 1 мм ва шикаста бо ноустувории карпал иборатанд. Агар табобат карда нашавад, пайвастани остеохондрали навикулярӣ аксар вақт бо артрити травматикӣ алоқаманд аст, ки бо номи пайвастани остеохондрали навикулярӣ бо остеоартритҳои харобшаванда низ маълум аст.
Пайванди устухон бо ва ё бе рагҳои рагдор метавонад барои муолиҷаи муттаҳидшавии остеохондрали навикулярӣ истифода шавад. Аммо барои беморони остеонекрози қутби проксималии устухони навакулӣ натиҷаи пайванди устухон бидуни нуги рагҳо ғайриқаноатбахш буда, муолиҷаи устухон ҳамагӣ 40-67% аст. Баръакси ин, суръати муолиҷаи пайвандҳои устухонҳои рагҳои рагдоршуда метавонад то 88%-91% баланд бошад. Халқҳои асосии устухони рагдор дар амалияи клиникӣ иборатанд аз 1,2-ICSRA радиуси дисталӣ, пайванди устухон + имплантатсияи бастаи рагҳо, чаппаи радиуси каф, устухони устухони озод бо нӯги рагҳо ва халтаи устухони устухони миёнаравӣ (MFC VBG), Натичаи пайванди устухон бо нӯги рагҳо қаноатбахш аст. MFC VBG-и ройгон дар муолиҷаи шикастаҳои ҷӯйборӣ бо пошхӯрии метакарпал самаранок аст ва MFC VBG шохаи буғумҳои артерияи зонуи поёнро ҳамчун шохаи асосии трофикӣ истифода мебарад. Дар муқоиса бо дигар клапанҳо, MFC VBG дастгирии кофии сохториро барои барқарор кардани шакли муқаррарии устухони устухон, махсусан дар остеохондрозҳои шикастани навакул бо деформатсияи камоншудаи пушт таъмин мекунад (расми 1). Дар табобати остеонекрозҳои остеохондралии навикулярӣ бо шикасти прогрессивии карпал, гузориш дода шудааст, ки радиуси дисталии 1,2-ICSRA бо нӯги 1,2-ICSRA дорои суръати муолиҷаи устухонҳо танҳо 40% аст, дар ҳоле ки MFC VBG сатҳи шифоёбии устухонҳоро 100% дорад.
Расми 1. Шикастани устухони ноқилӣ бо деформатсияи "пушт хам", КТ блоки шикастани байни устухонҳои навакулро дар кунҷи тақрибан 90° нишон медиҳад.
Тайёрии пеш аз ҷарроҳӣ
Пас аз муоинаи ҷисмонии дастони зарардида, барои арзёбии дараҷаи шикастани дастҳо бояд таҳқиқоти тасвирӣ гузаронида шавад. Рентгенографияи оддӣ барои тасдиқи ҷойгиршавии шикаста, дараҷаи ҷобаҷокунӣ ва мавҷудияти резорбсия ё склерози охири шикаста муфид аст. Тасвирҳои пешинаи паси барои арзёбии фурӯпошии дастҳо, ноустувории дорсалии даст (DISI) бо истифода аз таносуби тағирёфтаи баландии даст (баландӣ/бар) аз ≤1,52 ё кунҷи радиалии моҳӣ аз 15 ° зиёдтар истифода мешаванд. MRI ё КТ метавонад барои ташхиси нодурусти устухони навикулярӣ ё остеонекроз кӯмак расонад. Рентгенограммаҳои паҳлӯӣ ё КТ сагиталии монеаи устухони устухон бо кунҷи navicular >45° кутоҳ шудани устухони новикулиро нишон медиҳад, ки он бо номи "деформатсияи пушт камон" маълум аст. Сигналҳои MRI T1, T2 паст будани некрозии устухони устухонро нишон медиҳанд, аммо MRI дорад. дар муайян кардани муолиҷаи шикаста аҳамияти возеҳ надорад.
Нишондодҳо ва зиддиятҳо:
Пайваста нашудани остеохондрали навикулярӣ бо деформатсияи камон ва DISI; MRI некрозии ишемикии устухони навакулро нишон медиҳад, дар дохили ҷарроҳӣ воз кардани турникет ва мушоҳидаи шикастани охири шикастаи устухони навакулӣ ҳанӯз устухони склеротики сафед аст; нокомии пайвандзании устухони ибтидоии устухон ё бо винт фиксатсияи дохилӣ пайванди бузурги сохтории устухони VGB (＞1cm3) талаб мекунад. бозёфтҳои пеш аз ҷарроҳӣ ё дар давоми ҷарроҳии остеоартрити буғумҳои радиалӣ; агар вайроншавии назарраси навикулярӣ бо остеоартритҳои шикаста ба вуҷуд омада бошад, он гоҳ метавонад денерватсияи дастҳо, остеотомияи навикулярӣ, синтези чоркунҷа, остеотомияи проксималии карпал, синтези умумии карпал ва ғайра талаб карда шавад; муттаҳидшавии ноқилӣ, некрозҳои наздик, вале бо морфологияи муқаррарии устухони ҷӯякӣ (масалан, шикастани ноҷои ҷӯякҳо бо таъминоти сусти хун ба қутби проксималӣ); кутохшавии ноустувории навикулярӣ бе остеонекроз. (1,2-ICSRA-ро метавон ҳамчун ивазкунандаи пардаи радиуси дур истифода бурд).
Анатомияи амалӣ
MFC VBG аз ҷониби як қатор рагҳои хурди трофобластии байни устухонҳо (ба ҳисоби миёна 30, 20-50) таъмин карда мешавад, ки аз ҳама фаровони хун аз қафои рагҳои миёнаравӣ (ба ҳисоби миёна 6,4) ва баъдан аз тарафи пеши болоӣ (ба ҳисоби миёна 4,9) ҷойгир аст. Расми 2). Ин рагҳои трофобластикӣ асосан аз ҷониби артерияи геникулии поёнӣ (DGA) ва/ё артерияи болоии миёнаравии геникулятӣ (SMGA), ки як шохаи артерияи сатҳӣ мебошад, ки инчунин шохаҳои буғум, мушакҳои пӯст ва/ё асабҳои сафениро ба вуҷуд меоранд, таъмин карда мешаванд. . DGA аз рагҳои рӯякии фемори проксималӣ ба муҷаҳҳази миёнаравӣ ё дар масофаи 13,7 см проксималии сатҳи буғум (10,5-17,5 см) пайдо шудааст ва устувории шоха дар намунаҳои ҷасад 89% буд. (Расми 3). DGA аз артерияи сатҳӣ дар масофаи 13,7 см (10,5 см-17,5 см) дар проксималии фиссури миёнаравӣ ё проксималии сатҳи буғум сарчашма мегирад, ки намунаи ҷасад 100% устувории шоха ва диаметри тақрибан 0,78 мм-ро нишон медиҳад. Аз ин рӯ, ё DGA ё SMGA қобили қабул аст, гарчанде ки қаблӣ аз сабаби дарозӣ ва диаметри зарф барои tibiae мувофиқтар аст.
Расми 2. Тақсимоти чоркунҷаи рагҳои трофобластҳои MFC дар хати уфуқӣ байни нимтандиноз ва пайванди миёнаравӣ А, хати трокантери калон B, хати қутби болоии пателла C, хати менискҳои пеши D.
Расми 3. Анатомияи рагҳои MFC: (A) Шохаҳои экстраоссеозӣ ва MFC анатомияи трофобластии рагҳо, (B) Масофаи пайдоиши рагҳо аз хати муштарак
Дастрасии ҷарроҳӣ
Бемор дар зери наркозҳои умумӣ дар ҳолати супин ҷойгир карда, узвҳои осебдида дар рӯи мизи ҷарроҳии дастӣ ҷойгир карда мешаванд. Одатан, пардаи устухони донор аз кондили миёнаравии фемори ipsilateral гирифта мешавад, то бемор пас аз ҷарроҳӣ бо асобағал ҳаракат кунад. Зонуи муқобилро инчунин метавон интихоб кард, агар таърихи осеби қаблӣ ё ҷарроҳӣ дар ҳамон тарафи зону мавҷуд бошад. Зону хам мешавад ва хип берун аз он гардиш карда мешавад ва ба хам ба узвхои боло ва хам турникет гузошта мешавад. Муносибати ҷарроҳӣ равиши васеъи Руссе буд, ки буридан аз 8 см проксимал аз нақби кундалии карпал оғоз шуда, ба таври дисталӣ аз канори радиалии радиалии flexor carpi radialis тӯл мекашад ва сипас дар нақби кундалӣ ба самти пояи ангушти калон печонида мешавад. , дар сатҳи trochanter калонтар хотима меёбад. Ғалфи риштаи риштаи дарозии радиалӣ бурида шуда, устухон ба таври сунъӣ кашида мешавад ва устухони навакулярӣ бо буридани шадид дар қад-қади пайвандҳои радиалӣ ва пайвандҳои сари радиалӣ кушода мешавад ва бодиққат ҷудо кардани бофтаҳои нарми периферии устухони навакулярӣ. фошкунии минбаъдаи устухони навикулярӣ (расми 4). Майдони муттаҳидшавӣ, сифати пайҳози буғум ва дараҷаи ишемияи устухони навакулро тасдиқ кунед. Пас аз кушодани турникет, ба сутуни проксималии устухони навикулӣ барои хунравии нуқтавӣ мушоҳида карда мешавад, то муайян кунед, ки некрозҳои ишемикӣ вуҷуд дорад. Агар некрозҳои навикулярӣ бо артрити радиалии карпалӣ ё байникарпалӣ алоқаманд набошад, MFC VGB истифода бурдан мумкин аст.
Расми 4. Муносибати ҷарроҳии Навикулярӣ: (A) Бурида аз 8 см проксимал аз нақби кундалӣ оғоз шуда, канори радиалии радиалии радиалии радиалии тағиротро то қисми дисталии буриш, ки ба самти пояи ангушти калон печонида шудааст, дароз мекунад. дар туннели кундаланг. $B) Ѓилофбандии риштаи радиалии дарозии радиали канда шуда, ришта кашида мешавад ва устухони навакулярї бо буридани тез дар қад-қади риштаҳои радиалии радиалӣ ва риштаҳои сари радиалӣ кушода мешавад. $C) Майдони устухони устухони навакуляриро муайян кунед.
Буридани 15-20 см дарозии проксималӣ ба хати буғуми зону қад-қади сарҳади паси мушакҳои фемори миёна сохта мешавад ва мушак ба пеш кашида мешавад, то ки таъминоти хуни MFC-ро фош кунад (расми 5). аз ҷониби шохаҳои артикулии DGA ва SMGA, одатан шохаи калонтари муштараки DGA ва рагҳои ҳамроҳи мувофиқро мегиранд. Педикулаи рагҳо ба таври проксималӣ озод карда мешавад, ки барои муҳофизат кардани периосте ва рагҳои трофобластӣ дар сатҳи устухон ғамхорӣ мекунад.
Расми 5. Дастрасии ҷарроҳӣ ба MFC: (A) Дар қад-қади сарҳади паси мушакҳои миёнарав аз хати буғи зону буридани дарозии 15-20 см анҷом дода мешавад. (B) Барои ошкор кардани таъминоти хуни MFC мушак ба пеш кашида мешавад.
Омода кардани устухони навакулярӣ
Деформатсияи DISI-и навикулярӣ бояд ислоҳ карда шавад ва майдони пайванди устухони остеохондралӣ пеш аз имплантатсия бо роҳи часпидани даст дар зери флюроскопӣ барои барқарор кардани кунҷи муқаррарии радиалӣ омода карда шавад (Расми 6). Як пинаки Киршнери 0,0625-фут (тақрибан 1,5 мм) ба таври пӯст аз дорсал ба метакарпал барои мустаҳкам кардани буғумҳои радиалии лутӣ парма карда мешавад ва ҳангоми рост кардани дастон холигии норасогии навикулӣ кушода мешавад. Фазои шикаста аз бофтаи нарм тоза карда шуд ва минбаъд бо паҳнкунандаи табақ кушода шуд. Барои ҳамвор кардани устухон як арраи хурди мутаҳаррик истифода мешавад ва кафолат медиҳад, ки лампаи имплантатсия бештар ба сохтори росткунҷае шабоҳат дорад, ки барои он тақозо мекунад, ки холигии навикулярӣ дар паҳлӯи пальма нисбат ба паҳлӯи дорсал васеътар бошад. Пас аз кушодани фосила нуксонро бо се андоза чен карда, андозаи пайванди устухонро муайян мекунанд, ки дарозии он одатан дар тамоми тарафи пайванд 10-12 мм аст.
Расми 6. Ислоҳи деформатсияи пушт камон аз navicular, бо флюроскопӣ флюроскопии банди даст барои барқарор кардани ҳамоҳангии муқаррарии радиалӣ-моҳ. Як пинаки Киршнер 0,0625-фут (тақрибан 1,5 мм) ба воситаи пӯст аз дорсал ба метакарпал парма карда мешавад, то буғуми радиалии лунатро мустаҳкам кунад, холигии ноқисро фош кунад ва баландии муқаррарии устухони устухонро ҳангоми рост кардани даст бо андозаи холигоҳе, ки андозаи флаперо пешгӯӣ мекунад, ки бояд боздошта шавад.
Остеотомия
Майдони рагҳои рагҳои устухони миёнаравӣ ҳамчун минтақаи истихроҷи устухон интихоб карда мешавад ва майдони истихроҷи устухон ба таври кофӣ қайд карда мешавад. Эҳтиёт бошед, ки ба пайванди гаравии миёнарав осеб нарасонед. Пардаи устухони устухони росткунҷаи андозаи мувофиқро бо арраи мутаҳаррик бурида, блоки устухони дуюмро дар 45° аз як тараф бурида, тамомияти онро таъмин мекунанд (расми 7). 7). Эҳтиёт кардан лозим аст, ки периосте, устухони кортикалӣ ва устухони саратони чапро ҷудо накунед. Барои мушоҳида кардани гардиши хун тавассути қубур, турникети поёни поён бояд озод карда шавад ва педикулаи рагҳо бояд ба масофаи на камтар аз 6 см озод карда шавад, то барои анастомози минбаъдаи рагҳо имкон диҳад. Агар лозим бошад, миқдори ками устухони канселиро дар дохили устухони устухон идома додан мумкин аст. Норасоии рагҳои устухон бо ивазкунандаи пайванди устухон пур карда мешавад ва буридани он дренаж карда, қабат ба қабат пӯшида мешавад.
Расми 7. Бартараф кардани пардаи устухони MFC. $A) Майдони остеотомия, ки барои пур кардани фосилаи навикуляр кифоя аст, нишон дода мешавад, периосте бурида мешавад ва устухони устухони росткунчае, ки андозаи он барои пардаи дилхох мувофик аст, бо арраи мукобил бурида мешавад. $B) Як пораи дуюми устухон аз як тараф 45° бурида мешавад, то якпорчагии халта таъмин карда шавад.
Имплантатсия ва фиксатсия
Лапчаи устухон ба шакли мувофиқ бурида мешавад, бо назардошти он, ки педикули рагҳоро фишурда накунад ё периостеро накашад. Лапчаро бо нармӣ ба минтақаи нуқси устухони новикулярӣ мегузоранд, ки аз зарба пешгирӣ карда, бо винтҳои ковокӣ ҷойгир карда мешаванд. Ба он ғамхорӣ карда шуд, ки маржаи кафи блоки устухони имплантатсияшуда бо маржаи кафи устухони навакулӣ ҳамвор бошад ё барои пешгирӣ кардани зарбаи он каме зер карда шавад. Флюроскопия барои тасдиқи морфологияи устухони навикулӣ, хати қувва ва мавқеи буранда анҷом дода шуд. Анастомоз кардани артерияи рагҳои рагҳо ба канори артерияи радиалӣ ва нӯги венавӣ ба рагҳои ҳамроҳи артерияи радиалӣ (расми 8). Капсулаи муштарак таъмир карда мешавад, аммо педикули рагҳо пешгирӣ карда мешавад.
Расми 8. Имплантатсияи устухон, фиксатсия ва анастомози рагҳо. Лапчаи устухон бо нармӣ ба минтақаи нуқсони устухони навакулярӣ ҷойгир карда мешавад ва бо винтҳои ковок ё пинҳои Киршнер мустаҳкам карда мешавад. Эҳтиёткорӣ карда мешавад, ки маржаи метакарпалии блоки устухони имплантатсияшуда бо маржаи метакарпалии устухони навикулӣ ҳамвор бошад ё барои пешгирӣ кардани воридшавӣ каме афсурда шавад. Анастомози артерияи халтаи рагҳо ба артерияи радиалӣ анҷом дода шуд ва нӯги рагҳо ба рагҳои ҳамроҳи артерияи радиалӣ анҷом дода шуд.
Барқарорсозии пас аз ҷарроҳӣ
Аспирини даҳонӣ 325 мг дар як рӯз (дар давоми 1 моҳ), пас аз ҷарроҳӣ вазнбардории узвҳои осебдида иҷозат дода мешавад, тормози зону метавонад нороҳатии беморро вобаста ба қобилияти ҳаракат дар вақти лозима коҳиш диҳад. Дастгирии муқобили як асобача метавонад дардро коҳиш диҳад, аммо дастгирии дарозмуддати асобаҳо зарур нест. Дӯзҳо 2 ҳафта пас аз ҷарроҳӣ бардошта шуданд ва Мюнстер ё дастони дароз ба ангуштон барои 3 ҳафта дар ҷои худ нигоҳ дошта шуданд. Пас аз он, дастони кутоҳ ба ангушт то шифо ёфтани шикаста истифода мешаванд. Рентген бо фосилаи 3-6 ҳафта гирифта мешавад ва муолиҷаи шикаста тавассути КТ тасдиқ карда мешавад. Пас аз он, бояд тадриҷан фаъолиятҳои флексия ва экстенсивии фаъол ва ғайрифаъол оғоз карда, шиддат ва басомади машқ тадриҷан зиёд карда шавад.
Мушкилоти асосӣ
Мушкилоти асосии буғумҳои зону дарди зону ё осеби асабро дар бар мегиранд. Дарди зону асосан дар давоми 6 ҳафтаи пас аз ҷарроҳӣ рух дод ва ҳеҷ гуна талафоти ҳассосӣ ё невромати дарднок аз осеби асаби сафенӣ пайдо нашуд. Мушкилоти асосии дастони дастҳо муттаҳид нашудани устухонҳои тобовар, дард, сахтии буғумҳо, заифӣ, остеоартритҳои прогрессивии устухонҳои радиалӣ ё устухонҳои байникарпалӣ ва хатари устухонҳои гетеротопии периосталӣ низ гузориш дода шудааст.
Пайванди ройгони устухони рагҳои рагҳои миёнаравӣ барои пайвастани скафоид бо некрозҳои аваскулярии қутби наздик ва коллапси карпал
Вақти фиристодан: май-28-2024
