Норасоии устухони устухони устухон дар тақрибан 5-15% тамоми шикастҳои шадиди устухон ...
Пайванди устухон бо ё бе он метавонад барои табобати бепайвастагии остеохондралии навукулярӣ истифода шавад. Аммо, барои беморони гирифтори остеонекрозии қутби проксималии устухони навукулярӣ, натиҷаҳои пайванди устухон бе нӯги рагҳо қаноатбахш нестанд ва суръати шифоёбии устухон танҳо 40%-67% аст. Баръакс, суръати шифоёбии пайванди устухон бо пайвандҳои рагҳо метавонад то 88%-91% бошад. Пардаҳои асосии устухони рагҳо дар амалияи клиникӣ иборатанд аз пардаи радиуси дисталии 1,2-ICSRA, пайванди устухон + импланти бастаи рагҳо, пардаи радиуси каф, пардаи устухони илиакии озод бо нӯги рагҳо ва пардаи устухони кондиларии femoral medial (MFC VBG) ва ғайра. Натиҷаҳои пайванди устухон бо нӯги рагҳо қаноатбахшанд. Нишон дода шудааст, ки MFC VBG-и озод дар табобати шикастани навукулярӣ бо фурӯпошии метакарпалӣ самаранок аст ва MFC VBG шохаи буғумии артерияи зонуи поёнравро ҳамчун шохаи асосии трофикӣ истифода мебарад. Дар муқоиса бо дигар клапанҳо, MFC VBG дастгирии сохтории кофиро барои барқарор кардани шакли муқаррарии устухони навикулярӣ, махсусан дар остеохондроз бо шикастани навикулярӣ бо деформатсияи пушт (Расми 1), таъмин мекунад. Дар табобати остеонекрозии остеохондралии навикулярӣ бо фурӯпошии прогрессивии карпал, гузориш дода шудааст, ки клапани радиуси дисталии нӯги 1,2-ICSRA танҳо 40% сатҳи шифоёбии устухонро дорад, дар ҳоле ки MFC VBG сатҳи шифоёбии устухонро 100% дорад.
Расми 1. Шикастани устухони навикулярӣ бо деформатсияи "пушти хамшуда", томографияи компютерӣ блоки шикастагиро байни устухонҳои навикулярӣ дар кунҷи тақрибан 90° нишон медиҳад.
Омодагии пеш аз ҷарроҳӣ
Пас аз муоинаи ҷисмонии банди осебдида, барои арзёбии дараҷаи фурӯпошии банди даст бояд таҳқиқоти тасвирӣ анҷом дода шаванд. Рентгенографияҳои оддӣ барои тасдиқи макони шикастагӣ, дараҷаи ҷойивазкунӣ ва мавҷудияти резорбсия ё склерози нӯги шикаста муфиданд. Тасвирҳои пеши қафо барои арзёбии фурӯпошии банди даст, ноустувории дорсалии банди даст (DISI) бо истифода аз таносуби тағйирёфтаи баландии банди даст (баландӣ/паҳноӣ) ≤1.52 ё кунҷи радиалии лунатӣ аз 15° истифода мешаванд. MRI ё CT метавонад барои ташхиси номувофиқатии устухони навукулярӣ ё остеонекроз кӯмак кунад. Рентгенографияҳои паҳлӯӣ ё CT-и сагиталии устухони навукулярӣ бо кунҷи навукулярӣ >45° кӯтоҳ шудани устухони навукулярро нишон медиҳанд, ки бо номи "деформатсияи пушт хам" маълум аст. Сигнали пасти MRI T1, T2 некроз шудани устухони навукулярро нишон медиҳад, аммо MRI дар муайян кардани шифоёбии шикаст аҳамияти возеҳ надорад.
Нишондодҳо ва муқобилиятҳо:
Пайваст нашудани остеохондралии устухони навӣ бо деформатсияи пушт ва DISI; MRI некрозии ишемикии устухони навӣ, суст шудани бандина ҳангоми ҷарроҳӣ ва мушоҳидаи шикастани нӯги шикастаи устухони навӣ ҳанӯз устухони сафеди склеротикӣ мебошад; нокомии пайванди устухони аввалияи винтӣ ё фиксатсияи дохилии винтӣ пайванди устухони сохтории калони VGB-ро талаб мекунад (> 1 см3). пайдоишҳои пеш аз ҷарроҳӣ ё ҳангоми ҷарроҳӣ дар остеоартрити буғуми карпали радиалӣ; агар якшавии назарраси навӣ бо остеоартрити фурӯраванда рух дода бошад, пас метавонад денерватсияи даст, остеотомияи навӣ, омезиши чоркунҷа, остеотомияи карпали проксималӣ, омезиши пурраи карпали ва ғайра талаб карда шавад; якшавии навӣ, некрозии проксималӣ, аммо бо морфологияи муқаррарии устухони навӣ (масалан, шикастани навӣ бо таъминоти сусти хун ба қутби проксималӣ); кӯтоҳ шудани якшавии навӣ бе остеонекроз. (1,2-ICSRA метавонад ҳамчун ивазкунандаи пардаи радиусии дисталӣ истифода шавад).
Анатомияи амалӣ
MFC VBG аз ҷониби як қатор рагҳои хурди трофобластикии байниустухонӣ (ба ҳисоби миёна 30, 20-50) таъмин карда мешавад, ки таъминоти хуни фаровонтарин аз қафо поёнтар аз кондилаи медиалии феморалӣ (ба ҳисоби миёна 6.4) ва баъд аз он аз пеш болоӣ (ба ҳисоби миёна 4.9) ҷойгир аст (Расми 2). Ин рагҳои трофобластӣ асосан аз артерияи геникулярии поёнрав (DGA) ва/ё артерияи медиалии геникулярии болоӣ (SMGA) таъмин карда мешуданд, ки шохаи артерияи сатҳии феморалӣ буда, инчунин шохаҳои асаби буғумӣ, мушакӣ-пӯстӣ ва/ё сафениро ба вуҷуд меорад. DGA аз артерияи сатҳии феморалӣ, ки дар наздикии баландии медиалии устухони миёнаи ҷасад ҷойгир аст, ё дар масофаи 13.7 см дар наздикии сатҳи буғумӣ (10.5-17.5 см) ҷойгир аст ва устувории шохашавӣ дар намунаҳои мурда 89% буд (Расми 3). DGA аз артерияи сатҳии феморалӣ дар масофаи 13,7 см (10,5 см-17,5 см) дар наздикии шикофи миёнаи маллеолус ё дар наздикии сатҳи буғумӣ сарчашма мегирад, ки намунаи ҷасад 100% устувории шохабандӣ ва диаметри тақрибан 0,78 мм-ро нишон медиҳад. Аз ин рӯ, ё DGA ё SMGA қобили қабуланд, гарчанде ки аввалӣ барои tibiae мувофиқтар аст, зеро дарозӣ ва диаметри раг зиёд аст.
Расми 2. Тақсимоти чорквадрантии рагҳои трофобласти MFC дар баробари хати уфуқӣ байни нимтендиноз ва пайванди коллатералии медиалӣ A, хати трохантери калон B, хати қутби болоии зону C, хати менискҳои пеш D.
Расми 3. Анатомияи рагҳои MFC: (A) Шохаҳои берун аз устухон ва анатомияи рагҳои трофобластии MFC, (B) Масофаи пайдоиши рагҳо аз хати буғум
Дастрасии ҷарроҳӣ
Бемор таҳти наркози умумӣ дар ҳолати хобида ҷойгир карда мешавад ва узви осебдида дар мизи ҷарроҳии даст гузошта мешавад. Умуман, пардаи устухони донор аз кондилаи ипилатералии femoral гирифта мешавад, то ки бемор пас аз ҷарроҳӣ бо асобағал ҳаракат кунад. Зонуи муқобилро инчунин метавон интихоб кард, агар таърихи осеби қаблӣ ё ҷарроҳӣ дар ҳамон тарафи зону мавҷуд бошад. Зону хам карда мешавад ва хуч ба берун гардонида мешавад ва турникҳо ба ҳам узвҳои болоӣ ва ҳам поёнӣ гузошта мешаванд. Усули ҷарроҳӣ усули васеъшудаи Russe буд, ки буриш аз 8 см проксималӣ ба нақби карпали кундаланг оғоз шуда, аз канори радиалии пайванди радиалии flexor carpi radialis ба таври дисталӣ тӯл мекашад ва сипас дар нақби карпали кундаланг ба сӯи пояи ангушти калон печонида мешавад ва дар сатҳи трохантери калон ба охир мерасад. Қифи пайванди пайванди лонгисимуси радиалӣ бурида шуда, пайванд ба самти улнарӣ кашида мешавад ва устухони навукулярӣ бо роҳи буридани тез дар баробари пайвандҳои сарпӯши радиалӣ ва радиалӣ, бо ҷудо кардани бофтаҳои нарми периферии устухони навукулярӣ бодиққат барои имкон додани ошкоршавии минбаъдаи устухони навукулярӣ (Расми 4), фош карда мешавад. Минтақаи пайваст нашудан, сифати пайванди буғумӣ ва дараҷаи ишемияи устухони навукулярӣ тасдиқ кунед. Пас аз кушодани бандина, қутби проксималии устухони навукулярӣ барои хунравии нуқтаӣ мушоҳида кунед, то муайян кунед, ки оё некрозии ишемикӣ вуҷуд дорад. Агар некрозии навукулярӣ бо артрити радиалии карпал ё байни карпалӣ алоқаманд набошад, MFC VGB метавонад истифода шавад.
Расми 4. Усули ҷарроҳии устухони навӣ: (A) Буриш аз 8 см проксималӣ ба нақби карпали кундаланг оғоз мешавад ва канори радиалии пайванди флексори радиалии карпи радиалисро то қисми дисталии буриш дароз мекунад, ки ба самти пояи ангушти калон дар нақби карпали кундаланг печонида шудааст. (B) Қифи пайванди пайванди радиалии лонгиссимус бурида мешавад ва пайванд ба таври улнарӣ кашида мешавад ва устухони навӣ бо роҳи буридани тез дар баробари пайвандҳои сардори лунатӣ ва радиалии навӣ кушода мешавад. (C) Минтақаи ноҳамвории устухони навӣ-навикуляриро муайян кунед.
Дар наздикии хати буғуми зону дар баробари канори қафои мушакҳои миёнаи рон буриши 15-20 см анҷом дода мешавад ва мушак ба пеш кашида мешавад, то таъминоти хуни MFC ошкор карда шавад (Расми 5). Таъминоти хуни MFC одатан аз ҷониби шохаҳои буғумии DGA ва SMGA таъмин карда мешавад, ки одатан шохаи калонтари буғуми DGA ва рагҳои мувофиқи онро мегирад. Пойгоҳи рагҳо дар наздикии он озод карда мешавад ва барои муҳофизати периостеум ва рагҳои трофобластикии сатҳи устухон ғамхорӣ карда мешавад.
Расми 5. Дастрасии ҷарроҳӣ ба MFC: (A) Дар канори қафои мушакҳои миёнаи рон аз хатти буғуми зону буриши 15-20 см дарозӣ карда мешавад. (B) Мушак барои ошкор кардани таъминоти хуни MFC ба пеш кашида мешавад.
Омодасозии устухони навикулярӣ
Деформатсияи DISI-и навукулярӣ бояд ислоҳ карда шавад ва минтақаи трансплантатсияи устухони остеохондралӣ пеш аз имплантатсия бо хам кардани даст дар зери флюороскопия барои барқарор кардани кунҷи муқаррарии радиалии лунат омода карда шавад (Расми 6). Барои мустаҳкам кардани буғуми радиалии лунатӣ, мехи Киршнер бо андозаи 0.0625 фут (тақрибан 1.5 мм) аз дорсал то метакарпал ба таври перкутанӣ сӯрох карда мешавад ва ҳангоми рост кардани даст, фосилаи ноқиси навукулярӣ кушода мешавад. Фазои шикастагӣ аз бофтаи нарм тоза карда шуда, бо паҳнкунандаи табақча кушода мешавад. Барои ҳамвор кардани устухон ва таъмини он, ки пардаи имплантатсия бештар ба сохтори росткунҷа монанд бошад, арраи хурди мутақобила истифода мешавад, ки талаб мекунад, ки фосилаи навукулярӣ бо фосилаи васеътар дар тарафи каф нисбат ба тарафи дорсалӣ коркард карда шавад. Пас аз кушодани фосила, нуқсон дар се андоза чен карда мешавад, то андозаи трансплантатсияи устухон, ки одатан дар ҳама тарафҳои трансплантат 10-12 мм дарозӣ дорад, муайян карда шавад.
Расми 6. Ислоҳи деформатсияи пушти хамшудаи устухони навукулярӣ бо хамшавии флуороскопии даст барои барқарор кардани ҳамоҳангии муқаррарии радиалӣ-моҳӣ. Сӯзани Киршнер бо дарозии 0.0625 фут (тақрибан 1.5 мм) аз дорсалӣ то метакарпал ба таври перкутанӣ сӯрох карда мешавад, то буғуми радиалии лунатӣ мустаҳкам карда шавад, фосилаи ноқиси навукулярӣ ошкор карда мешавад ва баландии муқаррарии устухони навукулярӣ ҳангоми рост кардани даст барқарор карда мешавад, ки андозаи фосила андозаи пардаеро, ки бояд бурида шавад, пешгӯӣ мекунад.
Остеотомия
Минтақаи рагбандишудаи кондилаи устухони миёнаи феморалӣ ҳамчун минтақаи истихроҷи устухон интихоб карда мешавад ва минтақаи истихроҷи устухон ба таври кофӣ нишонагузорӣ карда мешавад. Эҳтиёт бошед, ки ба пайванди коллатералии миёна осеб нарасонед. Периостеум бурида мешавад ва як пардаи устухони росткунҷа бо андозаи мувофиқ барои пардаи дилхоҳ бо арраи мутақобила бурида мешавад ва як блоки дуюми устухон дар як тараф бо кунҷи 45° бурида мешавад, то якпорчагии парда таъмин карда шавад (Расми 7). 7). Эҳтиёт бояд шуд, ки периостеум, устухони қишрӣ ва устухони канселозии парда ҷудо нашавад. Турникети поёнии дасту пой бояд барои мушоҳидаи ҷараёни хун тавассути парда озод карда шавад ва педикули рагҳо бояд ҳадди аққал 6 см ба таври наздик озод карда шавад, то анастомози минбаъдаи рагҳо имконпазир гардад. Дар ҳолати зарурӣ, миқдори ками устухони канселёзро дар дохили кондилаи устухони феморалӣ идома додан мумкин аст. Нуқсони кондилаи феморалӣ бо ивазкунандаи трансплантатсияи устухон пур карда мешавад ва буриш холӣ карда мешавад ва қабат ба қабат пӯшида мешавад.
Расми 7. Бартараф кардани пардаи устухони MFC. (A) Майдони остеотомия, ки барои пур кардани фазои навикулярӣ кофӣ аст, қайд карда мешавад, периостум бурида мешавад ва пардаи устухони росткунҷа бо андозаи мувофиқ барои пардаи дилхоҳ бо арраи гардишкунанда бурида мешавад. (B) Барои таъмини якпорчагии парда, як пораи дуюми устухон дар як тараф бо кунҷи 45° бурида мешавад.
Имплантатсия ва фиксатсияи клапан
Пардаи устухон ба шакли мувофиқ бурида мешавад ва эҳтиёт мешавад, ки педикулаи рагҳоро фишурда накунад ё периостумро канда накунад. Парда бо нармӣ ба минтақаи нуқсони устухони навукулярӣ ҷойгир карда мешавад ва аз зарба канорагирӣ карда мешавад ва бо винтҳои навукулярӣ мустаҳкам карда мешавад. Эҳтиёт карда шуд, ки канори кафи блоки устухони ҷойгиршуда бо канори кафи устухони навукулярӣ ҳамвор бошад ё каме паст карда шавад, то аз зарба пешгирӣ карда шавад. Барои тасдиқи морфологияи устухони навукулярӣ, хатти қувва ва мавқеи винт флюороскопия гузаронида шуд. Артерияи рагҳои навукулярӣ аз нӯг то паҳлӯи артерияи радиалӣ ва нӯги венозӣ аз нӯг то нӯг ба рагҳои ҳамроҳи артерияи радиалӣ анастомизатсия карда мешавад (Расми 8). Капсулаи буғумӣ таъмир карда мешавад, аммо педикулаи рагҳо пешгирӣ карда мешавад.
Расми 8. Ҷойгиркунӣ, фиксатсияи пардаи устухон ва анастомози рагҳо. Пардаи устухон ба минтақаи нуқсони устухони навукулярӣ нармӣ ҷойгир карда мешавад ва бо винтҳои навукулярӣ ё сӯзанҳои Киршнер мустаҳкам карда мешавад. Эҳтиёт бояд кард, ки канори метакарпалии блоки устухони ҷойгиршуда бо канори метакарпалии устухони навукулярӣ ҳамвор бошад ё каме паст бошад, то аз зарба пешгирӣ карда шавад. Анастомози артерияи пардаи рагӣ ба артерияи радиалӣ аз аввал то охир ва нӯги раг ба раги ҳамроҳи артерияи радиалӣ аз аввал то охир анҷом дода шуд.
Барқарорсозии баъди ҷарроҳӣ
Аспирини даҳонӣ 325 мг дар як рӯз (барои 1 моҳ), вазни пас аз ҷарроҳӣ ба узви осебдида иҷозат дода мешавад, тормозкунии зону метавонад нороҳатии беморро вобаста ба қобилияти ҳаракат дар вақти муносиб коҳиш диҳад. Дастгирии муқобили як асои ягона метавонад дардро кам кунад, аммо дастгирии дарозмуддати асои чӯбӣ зарур нест. Дӯхтанҳо 2 ҳафта пас аз ҷарроҳӣ гирифта шуданд ва гипси Мюнстер ё гипси дароз аз даст то ангушти калон барои 3 ҳафта нигоҳ дошта шуд. Пас аз ин, гипси кӯтоҳ аз даст то ангушти калон то шифо ёфтани шикаст истифода мешавад. Рентгенҳо бо фосилаи 3-6 ҳафта гирифта мешаванд ва шифоёбии шикаст тавассути томографияи компютерӣ тасдиқ карда мешавад. Баъд аз ин, фаъолиятҳои фаъол ва ғайрифаъол бояд тадриҷан флексия ва дарозкунӣ оғоз карда шаванд ва шиддат ва басомади машқ бояд тадриҷан зиёд карда шавад.
Мушкилоти асосӣ
Мушкилоти асосии буғуми зону дарди зону ё осеби асабро дар бар мегиранд. Дарди зону асосан дар давоми 6 ҳафта пас аз ҷарроҳӣ ба амал омад ва ҳеҷ гуна талафоти ҳиссиётӣ ё нейромаи дарднок аз сабаби осеби асаби сафенӣ пайдо нашуд. Мушкилоти асосии даст иборатанд аз пайваст нашудани устухонҳои рефракторӣ, дард, сахтии буғумҳо, заъф, остеоартрити прогрессивии устухонҳои радиалии даст ё устухонҳои байникапал ва хатари устухоншавии гетеротопии периосталӣ низ гузориш шудааст.
Пайванди ройгони устухони васкуляризатсияшудаи кондилаи феморалии медиалӣ барои пайваста нашудани скафоид бо некрозии аваскулярӣ ва фурӯпошии карпал
Вақти нашр: 28 майи соли 2024
